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Formulario de Referencias

Información del Paciente

Donde sientes dolor?

¿Cuál de los siguientes te describe actualmente?

¿Su lesión en la espalda o el cuello ocurrió en el trabajo?

Las siguientes son actividades que podría hacer en un día. ¿Su dolor de espalda o cuello lo limita en estas actividades? De ser así, ¿Qué tanto?

Levantar o cargar comestibles

Las siguientes son actividades que podría hacer en un día. ¿Su dolor de espalda o cuello lo limita en estas actividades? De ser así, ¿Qué tanto?

Subir varios tramos de escaleras

Las siguientes son actividades que podría hacer en un día. ¿Su dolor de espalda o cuello lo limita en estas actividades? De ser así, ¿Qué tanto?

De pie durante 30 minutos

¿Tiene debilidad en un pie o una mano?

¿Cuánto tiempo ha sufrido de estos síntomas?

¿Tiene dolor que se irradia MÁS ALLÁ de la rodilla o el codo?

¿Su pierna o brazo alguna vez se entumecen?

¿Ha tenido cirugía de espalda o cuello antes?

¿Su dolor de espalda o cuello lo despierta por la noche?

¿Cuántas pastillas toma cada día para aliviar el dolor?

Información del Médico de Referencia

Tipos de formato permitidos: jpg, png, pdf, doc, mp4

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